Форма о нежелательном явлении

Место работы

Страна, в которой произошла нежелательная реакция*

Описание реакции/случая*

04. Нежелательная реакция

Доза окончания терапии

ФИО*

Телефон

Электронная почта*

Должность*

01. Данные отправителя

02. Данные пациента

Выберите тип лечения

Инициалы пациента

Пол*

Возраст*

Вес*

Рост*

03. Применяемое ЛС

Укажите информацию о применяемом лекарственном средстве

Наименование препарата

МНН

Серия препарата

Доза разовая

Путь введения

Дата начала терапии

Дата начала нежелательной реакции*

Дата окончания нежелательной реакции*

Критерий серьезности*

Исход*

Предпринятые меры

Назначался ли препарат повторно

Укажите, какая медицинская помощь потребовалась

Форма сообщения об нежелательной реакции

Если Вы хотите сообщить информацию о нежелательной реакции (побочном, неблагоприятном действии) на фоне применения лекарственного препарата компании, пожалуйста, заполните следующую форму. В форме укажите, пожалуйста, ваши контактные данные, а также максимально подробно опишите суть нежелательной реакции, произошедшей на фоне применения лекарственного препарата.

Также вы можете обратиться в компанию отправив электронное сообщение на адрес phm@phm.group