Форма о нежелательном явлении

Регион

Страна, в которой произошла нежелательная реакция*

Я подтверждаю свою дееспособность, ознакомление с Политикой конфиденциальности и Согласие на обработку своих персональных данных на указанных в ней условиях, а также в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Описание реакции/случая*

04. Нежелательная реакция

Доза окончания терапии

Инициалы отправителя*

Телефон

Электронная почта*

Должность*

01. Данные отправителя

02. Данные пациента

Выберите тип лечения

Инициалы пациента

Пол*

Возраст*

Вес*

Рост*

03. Применяемое ЛС

Укажите информацию о применяемом лекарственном средстве

Наименование препарата

МНН

Серия препарата

Доза разовая

Путь введения

Дата начала терапии

Дата начала нежелательной реакции*

Дата окончания нежелательной реакции*

Критерий серьезности*

Исход*

Предпринятые меры

Назначался ли препарат повторно

Укажите, какая медицинская помощь потребовалась

Я подтверждаю свою дееспособность, ознакомление с Политикой конфиденциальности и Согласие на обработку своих персональных данных на указанных в ней условиях, а также в соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Страна, в которой произошла нежелательная реакция*

Описание реакции/случая*

03. Нежелательная реакция

Доза окончания терапии

Инициалы отправителя*

Телефон

Электронная почта*

01. Ваши данные

Выберите тип лечения

Пол*

Возраст*

Вес*

Рост*

02. Применяемое ЛС

Укажите информацию о применяемом лекарственном средстве

Наименование препарата

МНН

Серия препарата

Доза разовая

Путь введения

Дата начала терапии

Дата начала нежелательной реакции*

Дата окончания нежелательной реакции*

Критерий серьезности*

Исход*

Предпринятые меры

Назначался ли препарат повторно

Укажите, какая медицинская помощь потребовалась